【病症安全】从案例中学习，从错误中吸取

《病人确保医疗事故研究》书名序

鸡年伊始，正是《病人确保医疗事故研究》定稿之时，甚是欣慰。

在不得不是否是译文本书之前，我们在允考，鉴于目前医患关连现状，译文这样一本书，价值何在？护理从业者内不乏毫毫无疑问问赞誉的治病救人、救死扶伤的成功医疗事故，是否是还需要花上意志力去译文和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的光阴？于是我们译文的团队在每一个章节里面选用一个医疗事故连续不断研习者分析争辩，就此大家一致视为此事可不做，此书可不译。从医疗事故里面研习，从合理里面带入，将妨碍减为最低，正是病人确保多元文化的别具一格！

于是，光阴了9个月的时间，在本书每一位书名的字斟句酌下，在书名与审校者连续不断的联系里面，在总编的辛勤努力下，本书最终呈现出在大家面前。衷时时感谢的团队里面每一位成员的辛勤牺牲！同时，特别感谢医疗事故里面的病人及其罹难者，感谢原著者及各位写稿人，感谢所有为本书这两项功绩的机构及自已,相比之下他们的无私奉献，一个个生动活泼的相比较医疗事故才就此呈现出给了读物。

捏此一键自用

本书里面的医疗事故来自英美两国、加拿大、英国、澳大利亚、法国、澳洲等国，以外为相比较的真实医疗事故，以外以在病患者过程里面曾遭遇妨碍的病人及其罹难者为角色扮演游戏详述。这毫无疑问是一本不亚于的病人确保医疗事故研究教材，它淋漓尽致地结合了护士的架构潜能与同理时时，将医患融为一体，发人深省。

阿图·葛文德曾却说过，“全人类的合理主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘自负之错’。 ‘无知之错’是我们因不不会把持合理的基础知诸法而撒谎的合理，‘自负之错’则是我们因不不会合理使用所把持的合理基础知诸法而撒谎的合理。”

研习者本书之前，你不会极其加明了地注意到医疗卫生的复杂功能性和易错功能性；也不会辨认出，这些医疗事故显然就在我们身旁，显然未必鲜见，但却让人伤时时。每一组医疗事故，都有其在在，先为我略举一二。

医疗事故1叙述了15岁少男刘易斯·格林曼的叙述，他因不微小的“先天功能性膨大胸”拒绝接受了微创牙医切除术。4天后，该病人死于未被诸法别的“巨大十二指肠溃疡切开”出血。

医疗事故5叙述了前年剖宫产后的阿米莉亚其后分娩时选取了顺产，但临产后却遇到护士忽视的不幸光阴。在其急诊求治的光阴继续前进里面，阿米莉亚子宫破裂大出血，她时时怀时时分娩，险些生还。

医疗事故9叙述了高龄飞行器总教练尼克·莫里斯因手部骨骼肉瘤而拒绝接受切除术后，却感染了艰难梭菌并于术后第8天死于大肠道大出血的叙述。

医疗事故12叙述了经受严重慢功能性背痛的米克亨·戈兹-韦伯对自身顽固功能性疼痛寻求回答的光阴，以及其对的网站上非循证治疗方案对病人的误避免使病人遭遇极其大痛苦的指责及其协助其他病人免遭避免痛苦所作的努力。

医疗事故18叙述了罗宾及其分娩双双死亡的叙述，死因是护士合理地将大肠营养管与静脉里面时时小孔连接，避免小肠营养液流入了里面央静脉，而这一切却基于控制系统合理。

医疗事故22叙述了安德鲁·布洛克到医院拒绝接受腰椎置换术的光阴，她在其罹难者协助下避免了切除术合理，却在术后差不多24小时因由缺乏监护人的PCA用药脱水牵涉到了颤动抑制，遭遇了不可逆的出血，罹难者就此不得不重新考虑治疗……

一个个医疗事故，看似简单，却令人震惊揪时时！

研习者这些医疗事故时，你显然不会震惊于医疗卫生制度化的脆弱功能性，显然不会讶异于某些本可避免的惨案竟如此理所当然地牵涉到，显然不会讶异于治疗的不连续功能性、不确定功能性和滞后功能性，显然还不会赞叹护士两者之间、医患两者之间的联系单方功能性，显然恼怒于照护过程里面结发在推论和加载上撒谎的往往合理……

研习者这些医疗事故时，你显然还不会震惊于医患两者之间数据的不对称功能性，显然讶异于医患僵持对同一惨案针锋相对的纷争，显然不会当下医疗卫生周围环境，当下医患两者之间相互信任的上游，显然不会当下医患关连，到底怎样的医患关连才能顺可不时代发展的潮流，适可不当下复杂的医疗卫生周围环境？是有意—被动HG,是指导工作—合作HG？还是共同作准备HG？

换个角度，想象自己就是被告，你显然能自觉到第一嫌疑犯（受到妨碍的病人及其罹难者）的无奈、可怜、痛苦、时时怀与愧疚，显然能自觉到第二嫌疑犯（医疗事故里面的医方被告）的无奈、可怜、后悔、与悲伤。当然，你显然也能自觉到其他无以陈可辛的允绪……

诚然，医疗卫生带有太多不确定功能性，这样的惨案是医患僵持都愿意看见的。但是，通过这些医疗事故的研习，我们可以做些努力，我们可以有所改变。

译文本书的期望是让极其多的人，尤其是新政策制订、医疗卫生从业者企业主、教育者、医疗卫生照护便是，让大家都从医疗事故里面探究那些在病患者过程里面受到妨碍的病人及其罹难者的意见、提议和允绪，自觉他们的时时境，概述医疗卫生照护控制系统及护理教育控制系统里面遗存的或潜在的问题，从合理里面研习，从而增添确保多元文化，协助护士构建病人确保架构潜能，促成医疗卫生周围环境确保。总之，从借鉴到整合再到优化，就此使控制系统变得极其加确保。同时，希望这些医疗事故能让极其多的病人及罹难者极其深刻印象地探究医疗卫生制度化的复杂功能性，探究自己在病人确保里面的重要起着，从而需要有意作准备保障自身确保，就此才能医、护、患齐时时协力，有助于地避免医疗卫生保健控制系统内本可避免的完全相同妨碍。

拥有丰富的医学基础知诸法和超群的病患者照护潜能，是否是需要成就一名优秀的护士？本书将给你比较好的回答！

古人云，“过也，人皆见之；极其也，人皆仰之。”

倾听患方的声音，更有医界确保之如山。

从医疗事故允全局，从环节诸法控制系统，从合理里面研习，确保多元文化之别具一格也。

让我们共同期待一个极其加确保的、不不会妨碍的医疗卫生制度化！

因本书医疗事故较少，专业人士跨度较少，且来自不同多元文化及医疗卫生社会制度背景，故译文挑战功能性较少。虽然书名努力求精，仔细求证，仍难免存在疏忽，劝导广大读物批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖元代

2017年2月1日