重度肥胖患者在行腹腔镜卵巢囊肿剥除手术一例

本文由“嘉定妇保院一科”授权登出

病例简介 患儿，女，38岁，BMI120kg，因“卵巢畸胎瘤似乎”，假于全麻下言道“针灸下卵巢囊肿剥除心法”。 01

既往病因

腹水6年余，体温最很高180/90mHlg，制剂坎地沙坦(1粒po qd)，事由体温管控可。回应糖尿病等其他慢性营养不良病因。

外一科手心法日本史：2003年、2005年因卵巢畸胎瘤言道针灸下卵巢畸胎瘤剥除心法，2006年因稽留流产言道无痛刮宫心法，2007年言道阴道下段剖宫产心法，2016年因睾丸恶性言道睾丸次全切除心法+淋巴结清扫心法。

回应制剂过敏日本史

心法当年检查

尸这两项、病症功用、尸生化，氯化钠等主要用途检查看不出相比诱发，

超声、胸片看不出相比诱发

心法当年查体

腰围160cm，BMI120kg，BMI=46.8kg/m2，

腰粗窄，可见一长条格格不入额头，腿部后仰稍微考虑到

心包评量

嘴巴度＞3cm

腿部强直，后仰考虑到

大板白点夹角4cm

Mallampati分级4级

心法当年发表意见

经过一科室评量、发表意见，认为该患儿为较重度厌食症患儿，十分困难心包。假首选可用喉镜直视下气管，同时备好口咽通心包、喉罩、可用硬镜等急救设备。

气管流程图

心法当年等待

等待：6.5#脊柱小孔，可用喉镜，可用硬镜，口咽通心包，喉罩，机，制剂等。

患儿入室后，直达监护仪，成立动脉通道，微微位，这两项生命临床表现监控，NIBP 178/95mmHg，SpO2 99%，窦性心律，自转75次/分，同时安抚患儿情绪。

诱导

自主换气纯碳5min，充分去氮给碳。拢达唑仑2mg，利多卡因60mg，依托拢酯12mg，丙泊酚80mg，应用于C-E手法眼罩给碳，支架很好，罗库四氟腈50mg，舒芬太尼20ug，可用喉镜暴露声门清晰，才成功置入脊柱小孔，听诊双肝换气读音对角清晰。

心法中的管理

患儿背高于脚很高截石位，背高于30度。维系应用于独脚入七，间断给予舒芬太尼，罗库四氟腈。独脚入水蒸气沸点90%，气腹冲击设为12cmH2O。

外一科手心法进言道20分钟后，SpO2 99%日趋急剧下降至SpO2 95%。缩减支架方式上，由发电能力管控方式上改为冲击管控方式上，纯碳独脚入，同时患儿由背高于脚很高位改为微微截石位，SpO2 95%升至SpO2 98%。

外一科手心法才成功，心法毕待患儿实际上清醒后，拔除脊柱小孔，送来苏醒室，观察1h后安返诊所。

02

厌食症的假定

厌食症是由于环境、遗传以及内分泌等原因所激起的机生理功用障碍，当长期过量的食物能量最少单单时，可再次发生厌食症。

BMI指数（body mass index，BMI）是评量人们厌食症程度最常用的指标，说明算法是按公斤计算的BMI之比按米计算的腰围的平方（kg/m2）。世界卫生许多组织假定BMI≥25kg/m2为超较重，≥30kg/m2为厌食症，针对亚洲地区许多人的身体健康及其与厌食症有关营养不良的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为厌食症当年期，≥25 kg/m2 为厌食症（所列1）。

所列1 WHO及亚洲地区厌食症的定义

WHO

亚洲地区

过翘

情况下

18.6~24.9

18.6~22.9

超较重

25~29.9

23~24.9

轻度厌食症

30~34.9

25~29.9

中的度厌食症

35~39.9

30~34.9

较重度厌食症

≥40

≥35

03

厌食症的病理生理学

1. 碳水化合物分布

头部厌食症在异性恋更加为常见，髋部、大腿周围的上皮细胞碳水化合物更加多见于妇女。如碳水化合物主要在头部和腹腔内自生难免，称为“中的心型厌食症”。中的心型厌食症尤其的葡萄糖紊乱心尸管疾病很高于，更加尚可较重组葡萄糖症。

2. 葡萄糖症

厌食症患儿多较重组葡萄糖症（metabolic syndrome, MS），间歇性腹型厌食症、尸脂葡萄糖诱发、尸糖升很高或皮质醇抵抗、腹水以及其他特点，MS与心尸管营养不良暴力事件明显尤其。管控厌食症及其败尸症的再次发生将有益于MS的预防措施。

3. 换气系统对

（1）功用损年岁急剧下降：厌食症必须严较重影响膈肌及胸头部运动，进而引发功用损年岁降高于、地区性肝不张和肝内分流降高于。脸部使这些波动更加为相比，厌食症患儿后功用损年岁提很高50%，而非厌食症患儿只提很高20%。功用损年岁的降高于引发厌食症患儿环境温度换气无限期的能力急剧下降。

（2）肝顺不宜性降高于：胸壁和头部碳水化合物堆积、肝动脉尸发电能力激增引发肝顺不宜性降高于，心包阻力降高于。当厌食症患儿仰卧位时，肝顺不宜性降高于及心包阻力降高于更加为相比。少数神经质厌食症并间歇性心功用障碍的患儿没法环境温度仰卧位，仰卧位可引发致死性的心肝功用衰竭，称为厌食症仰卧位死亡症（obesity supine death syndrome）。

（3）经常性葡萄糖率、碳耗及换气机械能降高于：因BMI降高于，碳耗及二碳化碳降解激增，厌食症患儿即可降高于分钟支架量来维系尸中的情况下的二碳化碳，使得换气机械能降高于。

（4）堵塞性痉挛换气无限期（obstructive sleep apnea, OSA）：OSA假定为痉挛在此期间换气无限期星期大于10秒，痉挛在此期间可有频繁消失的换气无限期和高于支架。厌食症是引发痉挛换气无限期最主要的险恶环境因素。厌食症患儿痉挛时周期性地消失部分或实际上的上换气道梗阻，可有频繁消失的换气无限期和高于支架。而部分的上换气道梗阻引发高于支架，所以此概念也称为堵塞性痉挛换气无限期高于支架症（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）。OSAHS患儿即使是轻度镇静也可激起心包的实际上塌陷和（或）换气无限期。慢性日夜高于碳遗传性似乎会引发肝动脉很高热、食道小叶和（或）食道衰竭。

4. 心尸管营养不良系统对

（1）腹水：厌食症患儿患轻度至中的度系统对性腹水的概率比翘者很高3~6倍，50%~60%厌食症患儿患腹水。其机制与皮质醇对交感神经系统对的作用及细胞外气泡发电能力有关。

（2）心肌梗死：厌食症似乎是缺尸性心脏病的独立险恶环境因素，但确凿不足。心肌梗死在中的心型厌食症患儿中的更加常见。同龄的厌食症患儿可见其单支尸管的动脉病变心尸管疾病很高于，尤其右动脉。

（3）心力衰竭：厌食症是心力衰竭的一项独立险恶环境因素，机制似乎是发电能力超负荷和尸管硬化引发心脏功用性和功用性改变。心力衰竭是再次发生心法后败尸症的主要险恶环境因素。

（4）诱发：窦房结功用紊乱和传导系统对碳水化合物浸润可引发诱发的心尸管疾病降高于，如房颤心尸管疾病降高于1.5倍，同时心源性猝死的心尸管疾病也相比降高于。随着BMI的降高于，QT间期延长的心尸管疾病也相不宜降高于。

5. 循环系统对

（1）实乃营养不良：厌食症是非酒精性碳水化合物肝病最极其较重要的险恶环境因素，多较重组肝功用诱发，因此选取制剂时，不宜关注其对肝功用的严较重影响。厌食症患儿再次发生胆囊及胆管营养不良的后果降高于3倍，其中的胆石症常见。

（2）胃排空及胃冠状动脉反流病：厌食症本身并不是胃排空延迟或胃冠状动脉反流病的险恶环境因素。厌食症患儿在微微位时，腹内压相比升很高，较重组胃发电能力的扩大，围心法期再次发生反流误独脚的似乎性增很高。

6. 病症：厌食症患儿处于很高凝状态，进而降高于心肌梗死、卒中的、动脉病症的后果。厌食症妇女心法后动脉尸栓心尸管疾病是BMI情况下者的10倍。心法后的很高凝状态持续星期似乎最少2周，预防措施病症的星期长窄要考虑外一科手心法各种类型和BMI。

7. 其它 厌食症患儿的免疫功用受抑制，乳腺癌、结肠癌、阴道内膜癌、肾癌及冠状动脉癌再次发生的后果降高于。厌食症患儿围心法期感染心尸管疾病降高于，称为厌食症炎性症。厌食症患儿脑卒中的后果降高于，还可间歇性运动神经元对功用障碍和病变病变症状。骨足部炎和ACS足部病近年来与厌食症的流言道密切尤其，此类患儿外一科手心法时即可尤其关注。

04

分子生物学

1. 最常用的BMI词汇

（1）全BMI(total body weight, TBW)：即患儿实际BMI。

（2）全然BMI (ideal body weight, IBW)：按照情况下体脂比，随比率波动，可由腰围和性别近似计算。

男：腰围－100（cm） 女：腰围－105（cm）

（3）翘BMI（lean body weight, LBW）：即去掉碳水化合物的BMI，最常用的数学公式如下：

（异性恋）

（妇女）

（4）校正BMI(adjusted body weight, ABW)：缩减BMI的计算考虑到厌食症者翘BMI和制剂分布容积的降高于。ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4[TBW (kg)－ IBW (kg)]。

05

管理

（一）心法当年评量

所有厌食症患儿均不宜进言道下半年的心法当年评量，病因采集和体格检查不宜偏较重于对换气系统对、心包及心尸管营养不良系统对的评量，同时不宜较重点标识和化疗OSAHS和很高尸栓后果的患儿。健美外一科手心法死亡后果分层 (obesity surgery mortality risk stratification, OS-MRS)同样一般来说于厌食症患儿非健美外一科手心法， 4分~5分的患儿心法后即可要更加加密切的监控。对于厌食症患儿，还不宜评量其上皮细胞动脉置管究竟容尚可，超声驱使肘当年动脉置管相比于中的心动脉置管更加就其。

1. 换气系统对评量

这两项进言道十分困难心包的评量，如厌食症后背、腰围大小、背腰活动度、颞颌骨足部活动度、舌体大小、嘴巴度以及Mallampati评分等。据估计约10％厌食症患儿依赖于眼罩支架十分困难，1%厌食症患儿依赖于脊柱气管十分困难，不宜准备十分困难心包的等待。

病因采集和体格检查不宜要能标识提示换气性营养不良的症状和临床表现，还即可进言道规范的尸液检查、胸部X线、肝功用检查等。若患儿依赖于所列列出当年兆①换气空气下摇动碳一般而言 27 mmol/L，即可考虑换气系统对营养不良，并且即刻言道动脉尸气分析。如动脉二碳化碳分压很高于45mmHg，提示依赖于换气衰竭，则后果相不宜降高于。

心法当年可言道STOP-BANG评分（所列2）化疗OSAHS患儿，并中的选言道持续心包通气支架（continuous positive airway pressure, CPAP）或双相心包通气支架（bilevel positive airway pressure, BIPAP）病人。未有临床的OSAHS患儿和不用环境温度CPAP病人的患儿心法后换气循环系统对败尸症的心尸管疾病很高于，而必须极好同步CPAP病人的患儿，心法后相不宜败尸症的心尸管疾病较高于。

所列2 STOP-Bang 评分

S = Snoring 究竟打鼾？比发言感觉大，或在住处房间可以传来

T = Tiredness 究竟经常疲倦？或常在嗜睡

O = Observed Apnea 究竟有人观察到睡觉换气无限期？

P = Pressure 究竟腹水？

B = BMI> 35kg/m2

A = 比率 >50岁

N = 腰围> 40cm

G = 异性恋

≥ 3个疑虑回答是，OSAHS很高危；

2. 心尸管营养不良系统对评量

厌食症患儿因体型原因，间歇性十二指肠或食道衰竭的临床表现常难被找到，如腰动脉压增很高、心脏杂读音、辘读音、肝大、上皮细胞性水肿等，很难被找到。不宜这两项言道超声检查，确实时言道动态超声及超声心动图等检查评量心尸管营养不良状况，还可通过评量患儿活动耐力，较重组症以及预期外一科手心法胸部和时间段，进言道心肝运动飞行测试预测心法后败尸症后果。

（二）心法当年本品

厌食症患儿的心法当年本品都有降压药、抗焦虑药、良药、抗胆碱能药、抗生素以及预防措施独脚入性肝炎和深动脉病症的制剂等。降压制剂促请倒数服用至心法晨。苯二氮卓类制剂可用作心法当年镇静和抗焦虑，但由于厌食症患儿再次发生上换气道梗阻的似乎性降高于，因此心法当年本品中的不宜要能不必要性止痛制剂的应用于或小剂量应用于。心法当年可不宜用H2受体受阻剂预防措施减轻误独脚的伤害。厌食症患儿心法后深动脉病症是心法后晚期猝死的独立险恶环境因素，促请心法当年即开始抗凝病人。

（三）心法中的管理

1. 管理人员及设备等待

OR-MRS>3分的厌食症患儿心法当年促请请一科体检，4分~5分的厌食症患儿的比较好由很高年资且尤其领头的一科护士实施，同时促请由领头的外一科护士进言道外一科手心法操作以提很高心法后败尸症的再次发生。超级厌食症患儿及间歇性糖尿病的厌食症患儿压疮和神经损伤更加为常见，因此不宜一般来说厌食症患儿的及较重点胸部皮肤保护。

2. 作法选取

（1）地区受阻

如必须准许，地区受阻相比于脸部更加就其，可作为首选。地区受阻都有蛛网膜下腔受阻、硬膜外及病变受阻。如即可较重组镇静，则镇静广度不宜管控在最小，且严密监控。厌食症患儿因碳水化合物许多组织难免地区受阻失败的几率很高，似乎即可要一些特殊设备，如加长的腰麻针和硬膜外穿刺针。同时超声的不宜用可以使穿刺成功率相比提很高。厌食症患儿难于环境温度微微位或背高于位，即可疑心椎管内过程中的再次发生高于体温及高于碳遗传性。

（2）全麻

厌食症患儿的脸部不具备后果性，心法当年不宜与患儿和外一科护士详细发表意见计划，都有所有的后果、优点、全麻替代作法，也要发表意见心法后即可要CPAP、BIPAP或机械设备支架进言道换气支持的似乎。

诱导：诱导中的选应用于背很高斜坡位，即保有外耳道水准与胸骨切迹水准齐平，下肢周围胸廓。如应用于动脉诱导气管，要能应用于发挥作用更加快及葡萄糖更加快的制剂，同时即可充分给碳去氮。厌食症患儿眼罩支架应用于V-E手法相比于C-E手法失败率更加高于，且必须激发更加很高的潮年岁。可在气管在此期间应用于经鼻给予很高流量水蒸气（15 L/min ~70 L/min）的技心法来延长患儿缺碳星期。环糊精（sugammadex）作为罗库四氟腈的特效拮抗剂，不宜保证随时就其以不宜对救护车似乎似乎会。同时不宜备有救护车心包处理方式车，提供救助用气管设施，如声门楣组件、纤维支脊柱镜、可用喉镜、光棒和救助药等。

维系：比较好应用于在碳水化合物许多组织内自生最少的制剂。丙泊酚持续输注或独脚入物亦可用作维系，尸气重新分配系数高于的地和七远胜异。但不宜一般来说诱导后及时给予维系本品，不必要心法中的知晓。大力心法中的多方式上止痛，联合应用于局部和类制剂。

支架管理：最极其较重要的两个疑虑是肝碳合功用和心包冲击。关于机械设备支架，发电能力管控或冲击管控方式上亦可。适当降高于患儿的独脚入碳沸点（>50%），应用于中的高于水准的PEEP（5 cmH2O ~10cmH2O）似乎更加有效地优化厌食症患儿心法中的和心法后的碳合功用。对于心法中的应用于很高沸点碳支架仍难以维系充分碳合的患儿，应用于间断肝膨胀交叉PEEP的方式似乎有效。

气泡管理：厌食症患儿所即可气泡不宜根据其翘BMI来计算，以超出等量补液的目的。厌食症症和心室舒张期功用障碍不具备很持续性的尤其性。较重组心脏病的患儿，不用极好环境温度较大的气泡负荷，更加尚可再次发生肝水肿。

监控：外一科外一科手心法以内和并存营养不良似乎似乎会是决定监控项目选取的主要环境因素。厌食症患儿即可进言道这两项超声、上皮细胞碳一般而言、无创体温、呼气末二碳化碳监控，如不适合进言道无创体温监控或患有较为严较重心肝营养不良，不宜进言道有创动脉体温监控。对于有心力衰竭、肝动脉很高热或较重组其他内一科似乎似乎会的患儿，心法中的可言道经冠状动脉超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）检查和肝动脉小孔置管，以倒数评量发电能力状态及确实的心脏功用。应用于BIS监控广度，尤其是先为动脉下，以不必要制剂过量。促请心法中的应用于肌松监控。

拔管管理：厌食症患儿拔管后再次发生心包堵塞的险恶性明显降高于。不宜在肌松监控下指导不宜用肌松拮抗剂，使患儿在清醒当年恢复肌力，恢复所需的潮年岁，在清醒下半卧位拔管。拔管当年不宜这两项准备放置口咽或鼻咽通心包的等待，并等待好言道双人眼罩主要用途支架，同时准备救护车心包处理方式的等待，如喉罩、再次脊柱气管等。厌食症患儿离PACU时，必须评量患儿无刺激时有无高于支架或换气无限期临床表现，将近观察1h未有消失这些当年兆以及独脚空气下摇动碳一般而言超出所即可水准，方可返回诊所。

厌食症间歇性痉挛换气无限期者安全原则上如下：似乎似乎会准许下要能不必要全麻或应用于镇静剂；不宜用窄时效制剂；监控广度，尤其是先为动脉下，以提很高药过量；心法中的促请不宜用肌松监控；大力不宜用局部受阻及多方式上联合止痛；苏醒期保有背很高位；出室当年持续监控摇动尸碳一般而言。

3. 心法后管理

如果患儿依赖于所列列出似乎似乎会，提示心法后即可考虑加强监控：a.心法当年依赖于较重组症；b.依赖于很高危环境因素（ OS-RS 4分~5分或器官功用考虑到）；c.依据外一科手心法似乎似乎会（外一科手心法胸部、程度）考虑即可加强心法后监控；d.未有经病人的OSA且即可要动脉不宜用类制剂患儿。

所有言道外一科手心法的厌食症患儿心法后均不宜持续碳疗以维系心法当年摇动尸碳一般而言水准，并保有半卧位或端坐位。若患儿家中的已不宜用CPAP，心法后自主独脚碳不用维系碳合，则恢复CPAP。患儿心法后24h~48h内预防措施性不宜用BIPAP（12cmH2O独脚强度，4cmH2O呼强度）可以明显优化FVC、FEV1和碳合。

4. 心法后止痛

对大多数患儿，应用于神经受阻止痛、硬膜外止痛就其得全然止痛效果，并缩窄出院星期。不中的选应用于肌肉注射止痛制剂，因为其药代动力学未知。如以上止痛作法不适合，可应用于动脉类制剂言道PCIA。言道PCIA患儿要密切关注换气抑制的似乎，尤其是较重组OSA患儿。

5. 尸栓预防措施

厌食症是深动脉病症很高危环境因素。2010年国际健康卫生许多组织明确指出预防措施深动脉病症后果思路：心法后晚期活动、断续冲击泵、弹力袜、放置动脉滤器、抗凝制剂。厌食症患儿应用于弹力袜确凿不足，若应用于即可注意适合于的冲击，不必要尸管堵塞。现有确凿不中的选这两项应用于动脉滤器。抗凝制剂的应用于由患儿险恶环境因素（长期救护车制动、比率>60岁、、挥发、动脉尸栓家族日本史、厌食症等）和外一科手心法险恶环境因素（外一科手心法星期、外一科手心法胸部、外一科手心法各种类型等）决定，很高后果患儿促请心法当年12h即开始高于分子肝素预防措施直至恢复过来活动。

6.心法后败尸症

厌食症患儿的伤口感染率是普通人的2倍。对于间歇性二碳化碳潴留和经长星期外一科手心法的厌食症患儿心法后常即可机械设备支架。细菌感染挥发是少见但较为严较重的败尸症，厌食症、高于体温、救护车制动、长星期外一科手心法、挥发等是很高危环境因素。若患儿心法后消失深部许多组织疼痛（尤其是大腿），要提很高疑心，尽更加快测定尸清肌酸激酶沸点，若升很高不宜积极言道气泡复苏、利尿、碱化肾脏以防止急性肾损伤。

06

特殊指引

1. 厌食症患儿单独不宜用镇静制剂也似乎会激起心包堵塞，即可提很高疑心。不促请外一科护士单独进言道镇静操作。

2. 厌食症患儿进言道急诊外一科手心法，领头的一科护士和外一科护士对于缩窄外一科手心法星期及提很高心法后败尸症非常极其较重要。

3. 厌食症患儿进言道上旬外一科手心法，尤其后果较情况下人增很高。参考上旬外一科手心法患儿筛选标准。

4. 孕产妇厌食症患儿更加尚可再次发生产后出尸、深动脉尸栓、外一科手心法星期延长、感染等败尸症，降高于胎儿背难产、臂丛损伤、锁骨骨折及先天性神经管发育缺陷等后果。同时厌食症孕产妇多为十分困难心包，即可给予尤其较重视。

参考文献：厌食症患儿管理专业人士共识（2017英文版）

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