化繁为简 | 十二指肠裂孔疝及胃十二指肠反流腹腔镜下手术「七步法」

近年来，医学医生对气管裂下故又称溃疡（HH）及大肠气管反流开放病症（GERD）的确识更为适当，更为的患者接受都可的弓法术放射治疗。然而，由于弓法术放射治疗水平参一比不齐，广泛的推展医学影像下弓法术同时造就了许多并发症。

近期，广东省牙医协都会溃疡与腹壁外科牙医分都会气管裂下故又称溃疡和大肠气管反流开放病症专业学组释出了《气管裂下故又称溃疡及大肠气管反流开放病症医学影像下规范转化成七身法弓法术操作者指称南（2021国际版）》，该指称南经过了大量医学实践，分析分析方法数百个弓法术音频，将操作者技巧转化成繁为简，使整个弓法术在医学影像 看清下能做到直观到位，最后论述出来医学影像下规范转化成弓法术操作者「七身法」。本文，我们一起来想到医学影像下弓法术「七身法」具体操作者技巧要能。

一、「七身法」操作者准则

「七身法」大部分对 HH 和 GERD 法术操作者的法术式、分析方法先入行分析分析方法研究、系统论述并提出一定的操作者准则。同时，在弓法术过程中的，应注重时有隔时时有依序和法术后气管大肠东南地区（EGJ）的自由空时有构件。

二、「七身法」操作者步骤和要能

「七身法」所突显的不大部分是弓法术过程和时有隔时时有、自由空时有依序，格外不可或缺的还是对操作者弓势溶解，如何通过阐释弓法术原理，达到确有的法术后精准度。

第一步：与布下故又称（设计最佳医学影像视场及取理左边任左边弓操作者并不一定）

放射治疗运用于 Trendelenburg 位，头葫芦较高，高度 20 度左边任左边，前提放射治疗人身安全，髋关节微屈并适用足踏板同时还要缚以规范带，以避免放射治疗在弓法术过程中的出现下滑的确实。

放射治疗

布下故又称遵循医学影像操作者的基本准则，即镜子与显示屏圆形轴枢原则上的准则，取而为一刀医生一般坐姿于患者两腿之时有先入行操作者，而持镜子者立于患者任左边侧，帮弓位处患者左边侧，监视器置于患者头侧或头侧两 故又称。赶下台弓法术护士位处患者足故又称。

弓法术人员隔邻中的轴

由于弓法术操作者各部位最取而为一要大肠气管东南地区 （EGJ），医学影像缝取器布下故又称总体格外加靠上，特别是医学影像捕捉到下故又称的前部在脐上 3~4 cm，以减少镜子杆与弓法术视场的并不一定，从而获得格外佳的弓法术视场画面。

由于病理学家和亲密关系，弓法术过程中的脾脏的左边外小叶必需较长时有隔时时有利举以窥见弓法术野和 EGJ，因此，左边侧必需一专门的缝取下故又称。此下故又称的前部任左边上腹（靠近刃实），其球面前部在脾尾故又称取上脾圆形韧带任左边侧。

利举脾左边外小叶的缝取下故又称

脾脏左边小叶都会阻挡弓法术的先入行，必需先入行利举或前轮。从专门的缝取下故又称内利举可以漏出不同各部位，从而保证分离出来、压平等操作者的必需。依据肺部两弓最佳交角镜子操作者准则，即两弓所持需用最佳相交并不一定为45°~60°。

套管缝取各部位的并不必需

常规运用于五下故又称法：法术者取而为一操作者下故又称（任左边弓）在病 人左边侧胸骨延线平肋缘水平下2 cm（适用12 mm缝取器），法术者的弓取而为一操作者下故又称在放射治疗任左边侧胸骨延线平肋缘水平下 2 cm（5 mm），帮弓操作者下故又称位处刃突下2 cm偏任左边侧漏出脾左边小叶（5 mm），另一帮弓操作者下故又称位处左边侧垫部队平捕捉到下故又称，牵拉漏出（5 mm）。

第二步：所在位置和确定不一定 病变及型式号（不一定溃疡，分型号及应付嵌顿问题）

远观肺部所想，明了肺部内不一定其他比如说可能。几周利举起脾左边外小叶，捕捉到气管裂下故又称前部、 比如说、不一定病变。若假定病变以确切溃疡内容一物、溃疡的分型号，中长期检验气管下故又称弧度与宽度。同时辨 确不一定血液循环都将绝长柄，必要时保护措施。

对于Ⅰ型号滑溃疡（也称轴向溃疡），由于和肺部的亲密关系，确实较难捕捉到，可以通过改变腹灌注捕捉到EGJ前部变转化成和周遭民间组织连续性变转化成加以见到。

医学影像所在位置，明了裂下故又称及溃疡内容可能

第三步：腹段气管可溶（看清下找出病理学家孔洞）

在脾尾状小叶（也称舌状小叶）前面的小网膜仅仅是透光的（无论放射治疗胖瘦），弓法术就在此开始，切口透光回廊，切口的方向与大肠小弯并行，先入入小网膜刚毛，穿下故又称方向沿大肠小弯微微平均 8 cm（都只大肠左边血管，毋拉伤，穿下故又称应在肺部干及大肠左边血管上方），然后调整视轴即旋转光纤，将 30 度镜子的滑动对准小网膜刚毛内。先入入小网膜刚毛内切口网膜的顶故又称，即说是的 Right Posterior Approach，也称做先入入准确的任左边后入路。

脾尾状小叶小网膜的透光回廊

因为在病理学家上大肠属肺部内位器官，腹段气管只是肺部的时有位器官，从任左边后入路切口小网膜刚毛的顶故又称后，就可先入入气管后孔洞。此孔洞为质地民间组织，可通过南管镜子盖住轻轻碰到，就像高血压弓法术找到消化道全系膜切除一样，须要先入入一个“Holly plane”，即说是的“保护措施者三角形”，做此弓法术的“保护措施者三角形即在此”。然后任左边与左边都围歼贯通，用一紫色胶管（皮肤病尿管）穿过，在 7 cm 左边任左边大块，紫色胶管上夹一个大号Hemolock，完成肺部气管的中长期可溶。

在此思路，可以通过穿过的红胶管作为抓 弓，在此期时有向左边、任左边、上、下可溶。分别从左边侧左边侧分离出来至左边侧大肠肌脚（CD），窥见左边侧大肠肌脚全部及气管裂下故又称的左边下侧。都只，牵开气管分离出来任左边侧大肠肌脚（CD）微微与左边下侧相汇，将气管下故又称可溶拉下平均6 cm，否切除或分离出来整个溃疡刚毛，不做强求。以致于的分离出来溃疡刚毛与腹膜损坏成正比。

大肠气管系膜左边侧的保护措施者三角形

在此过程中的，都只保护措施血液循环前后的取而为一干。比如说，迷走前长柄看清假定大多不一，而后长柄尤为粗大，前部也尤为分开，且与气管肌很薄有 0.5 cm 左边任左边的距离较难损坏，。保持准确的层面，损坏可控制在最小转化成。

第四步：腹段气管的“向心转化成”（腹段气管的肺部转化成）

腹段气管适当可溶后，都是腹段气管一般 可拉下弧度为 6 cm 左边任左边。看清左边任左边大肠肌脚（CD）， 量度比如说捕捉到 CD 不一定筋膜腱转化成成分，作为压平先入 针区域内。

压平依据双侧 CD 比如说宽度，压平运用于在此之前或 8 表字压平，压平工艺忌运用于不渗入的尼龙线（如爱 惜邦？）或丝线，最初气管裂下故又称比如说平均2 cm。

什么是“向心转化成”，向心转化成管控腹段气管这是 指称与腹股口溃疡管控精索正相反，精索生殖腹南管 转化成（Parietaligation）。“向心转化成”是将边沿的 CD 压平 封闭，气管裂下故又称移向中的心地带。

气管向心转化成

为什么要“向心转化成”？向心转化成即将气管向大肠方向拆移，可使腹段气管全然置于肺部中的，成为肺部 内位器官。使得气管下故又称 LES 全然漏出在肺部灌注 力下，在肺部内不但有适忌 LES 前部丧失，还有利 于LES系统。

必需都只的是，气管裂下故又称的修复不像穿下故又称溃疡全然闭取，而 CD 上方要从前气管都可的自由空时有都能排便的食用通过。另外，由于大肠肌多年来必需保持稳定运动中的的稳定状态，必需突显适用不必渗入缝线先入行病变的压平，可避免可渗入线被渗入后而引起HH 的入院。

对于小的气管裂下故又称溃疡压平，可适用不必渗入线在此之前压平，在须要压平到大肠肌脚的腱膜各部位或混杂的肌束时有先入针。CD 是由横纹肌构成的，能否趋向封闭，在技法术上若连续性大必需可溶彻底，缝针时有距适当逐步受到限制，仅仅很格外少不一定法趋向封闭的可能。

第五步：否适用运片增先入（取决于 CD 时有的比如说与连续性）

这里突显的是此弓法术不讲溃疡的“无连续性”修 运，因为 HH 与 GERD 弓法术与腹股口溃疡不是一样的 理念，HH 与 GERD 弓法术重点是构件重建与系统的丧失。CD 及裂下故又称处是 压平重建后的增先入 （Reinforcement），以外这种增先入是运用于修运工艺来实现的。

以外，对于否适用工艺（运片），尚有争议。相比较，小的病变（小于 3 cm）或大肠肌脚肌纤维无明显流失，可以不适用 运片；中的等比如说（3 ~ 5 cm）以上的病变可以适用运 片工艺，而对于很大的病变，即使勉强压平上，也还要适用运片工艺增先入。都只：运片增先入不必 “keyhole”分析方法，即运片中的存留下故又称，气管格外进一步穿过。

惯用的气管裂下故又称病变修运运片

首先要确切工艺（运片）也是把双刃的刃，双刃刃就是指称工艺的不准确适用也都会给放射治疗造就浩劫。以外医学上对于 CD 的增先入，较适 取的运片取而为一要分为两种型式号：可渗入的生一物运片 （SIS 或；大蛋白质真皮颗粒）、很强涂层的化学取成抗细菌感染运片。严格禁止适用不具备抗细菌感染的化学取成运片。

第六步：构建抗反流构件（选准准确前部， 剪切适中的）

构建抗反流构件取而为一要就是在大肠底先入行剪切，怎样剪切才有功效，首先必需讲清楚阻碍功效的参数：

①EGJ 气管的直径，直径大必需剪切再加多些， 反之格外少些；

②气管先入入大肠并不一定，可以通过剪切各部位和折 多格外少先入行调整并不一定；

③剪切 360°或 270°还是 180°要根据具体放射治疗 的气管测酸、测灌注，在法术前就有急于。

怎样操作者达到精准度？

通过“腹后背外套法”，即是气管先入入大肠的 EGJ，手脚MLT-紫色的导管，即是“外套”，这时可在外套与后背部凹下，即剪切的各部位用针在左边任左边将气管包绕缝 取，剪切在2 cm。前后不原则上，左边侧可以达2.5 cm， 前部 1.5 cm，根据放射治疗的具体可能（气管的直径、 法术前的测酸测灌注、大肠连续性开放性等）决定。

剪切包绕后，如果用内镜子从大肠内捕捉到，剪切抗反流精准度如“Ω”样的凸起。

①明晰的 360 度（Nissen）大肠底剪切法术后可产 生状前故又称的圆形形脊柱，脊柱的既有应很强与 内窥镜子UA对齐为“剪切轴向等圆形”外观，并且瓣 膜可紧包镜子身上。由于“腹后背”的受到限制外套弓势使 得后口较深，前口较浅。白线问到大肠剪切的适当 方向，正好位处大肠肌下方，并指称向分开不动内窥镜子并 并行于隔膜的方向。

Nissen 剪切紫红色观压平后，内镜子下圆形撑“Ω”报文状

②270 度后的包绕（如 Toupet 大肠底剪切）法术，也 可诱发脊柱。圆形“Ω”形，其唇缘再加厚，并且脊柱也 可良好地精心设计在镜子身上。

Toupet 剪切紫红色观

③大部分是 180 度的从前剪切（如 Dor 大肠底剪切 法术），也可诱发脊柱。其脊柱也是“Ω”型号，只是下 面角分得比较开，边沿对镜子身的包绕开放性比前者格外 一比，口应浅而已。

Dor 剪切紫红色观

第七步：烘干创面及封闭缝取下故又称（减轻弓法术的阻碍）

都只是烘干创面，烘干彻底开放性与放射治疗法术后丧失有关。这一步的目标是在外科弓法术此后，减轻、 捕捉到无可避免因素。 将放射治疗放平、捕捉到气管不一定缓冲，利用生理盐水烘干重水抗细菌感染运片；烘干必需大量生理盐 水（1000 mL），捕捉到创面不一定渗血，烘干可以去除弓 法术创面渗液，拿走呼吸道生一物体，适忌法术后的快速康复。

参考：

周太成, 马宁, 陈双. 气管裂下故又称溃疡的南管镜子修运规范转化成操作者七身法[J]. 中的国普通外科杂志, 2019, 28(10):6.